Тромбоэмболия

  Тромбоэмболия - это острая закупорка кровеносного сосуда тромбом, который попадает в кровеносное русло из места своего образования (камера сердца, сосуд) и приводит к нарушению кровообращения ниже места обструкции.

  Что такое тромб? Тромб - это сгусток крови в просвете сосуда или в полости сердца, образующийся вследствие активации системы свертывания крови и возникающий в ответ на повреждение сосуда. Тромб, помимо того, что частично или полностью закупоривает сосуд механически, еще выделяет активные вещества, стимулирующие сужение просвета артерии и болевые рецепторы.

 Причина тромбоэмболии у кошек в 91% это кардиомиопатии (заболевания сердца) и только в 9% случаев это другие причины (такие как неоплазия, сепсис, травмы, энтеропатия/нефропатия с потерей белка, гипертиреоз, ИПК).

  Неоспоримым лидером среди заболеваний сердца у кошек, которые приводят к такому осложнению, как тромбоэмболия, является  гипертрофическая кардиомиопатия кошек (ГКМП). ГКМП кошек - это часто диагностируемое заболевание сердца у кошек, при котором происходит гипертрофия (утолщение) стенок миокарда (сердечной мышцы), вследствие чего стенка желудочка теряет свою растяжимость. Из-за того что полость левого желудочка уменьшается, за счет утолщенных стенок, кровь из левого предсердия не может в том объеме, как раньше, покидать полость предсердия, и левое предсердие постепенно переполняется кровью, увеличивается в размере.

  Наличие избыточного объема крови в полости левого предсердия создает благоприятные условия для формирования тромбов на стенке левого предсердия. Данные тромбы, в любой момент, могут «оторваться» от стенки предсердия и, с током крови, отправиться в общий кровоток, вызываю обструкцию (закупорку) сосудов с более узким просветом.

  Наиболее частым местом тромбоэмболии является область трифуркации аорты - место, где широкая часть аорты разделяется на 3 ветки (хвостовая и бедренные артерии).  Закупорка тромбом более чем на 75% просвета сосуда приводит к снижению тока крови к тканям вследствие чего развивается гипоксия и накопление продуктов метаболизма, вплоть до полного лишения кислорода и гибели клеток.

 

 

Локализация тромба

  По частоте локализации тромба на первом месте брюшная аорта 79-85%, реже в сосудах, идущих от сердца в краниальном направлении (грудные конечности, шея и голова) 12-18%, еще реже, в 2%, другие артерии (церебральные, почечные, мезентеральные и др.)

Клинические признаки кратко можно охарактеризовать как правило 5Р:

- Pallor (бледность конечности) - из-за отсутствия кровотока, ниже места обструкции сосуда тромбом, пораженные конечности (или конечность) приобретают бледный/синюшный цвет в сравнении с теми, где кроваток сохранен

- Paralysis (паралич) - отсутсвие опороспособности на пораженные конечности (или конечность)

- Pulseless (отсутсвие пульса) - в части тела ниже обструкции сосуда тромбов нет крохотка и соответственно пульса

- Polar (холодность конечность) - в сравнении с конечностями с нормальным кровообращением, пораженные будут холодными

- Pain (боль) - интенсивная вокализация пациента, одышка из-за выраженного болевого синдрома

  Также у пациента могут наблюдаться симптомы застойной сердечной недостаточности (признаки кардиогенного отека легких): одышка, цианоз (посинение) внешних слизистых оболочек), влажные хрипы при аускультации легких.

  Прогноз при тромбоэмболии крайне осторожный. В 50 % случаев повторение в течении 6 месяцев, при условии стабилизации пациента. Прогноз вплоть до безнадежного при снижении ректальный температуры в сочетании с более чем 2мя клиническими признаками (правило 5P), поражением 2х конечностей, выраженной хронической сердечной недостаточностью.

Некроз конечности при полном тромбозе бедренной артерии

Диагностика.

- Анамнез (симптомы: правило 5Р, наличие кардиомиопатии в истории болезни)

- Измерение уровня глюкозы в пораженной и здоровой конечности. В пораженной конечности он, как правило, снижен в 2 и более раз. Абсолютная и относительная разница значения глюкозы в системном венозном кровотоке и кровотоке в области пораженной конечности является точным, легкодоступным диагностическим маркером острой артериальной тромбоэмболии у парализованных кошек. 

- Измерение уровня лактата крови (показатель перфузии) в здоровой и пораженной конечности. В пораженной значение заката будет в разы выше, чем в здоровой.

- Тонометрия (измерение артериального давления) на поврежденной и здоровой, на конечности с отсутствующим кровавом давление измеряться не будет.

- УЗИ-скрининг БП: визуализация аортального кровотока с помощью цветного доплера.

- ЭХОКГ - УЗИ сердца (выявление первичной кардиомиопатии)

- Рентген: признаки застойной сердечной недостаточности (кардиомегалия, отек легких, плевральный выпот)

- КТ - ангиография (оценка дефекта заполнения артериального сосуда контрастным веществом)

- Лабораторная диагностика не специфична (гиперкалиемия при восстановлении перфузии тканей)

Лечение.

  Пациенты с тромбоэмболией находятся в крайне тяжелом состоянии и нуждаются в экстренной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение преимущественно медикаментозное, но существует и хирургический вариант лечения (эмболэктомия), но, ввиду первичной патологии сердца, он сопряжен с высокими анестезиологическими рисками.

Терапевтическое лечение включает в себя:

- Тромболизис - применение тромболитиков для восстановление кровотока в сосуде за счет лизиса (растворения) тромба. Использование тромболизиса может быть эффективным только в первые 3 часа с момента появления симптомов. У данного метода выживаемость составляет около 33%, имеет высокие риски развития кровотечения и в 40-70% развитие реперфузионного синдрома (мобилизация продуктов метаболизма в результате восстановления кровотока от поврежденных тканей, которая приводит к гиперкалиемии и метаболическому ацидозу). Еще одним минусом данной терапии является дороговизна метода. Из плюсов? При условии успешности процедуры, это быстрое восстановление нервно-мышечной функции и снижение последующих неврологических повреждений, минимизация гангренозного некроза. Препараты которые используются для тромболизиса: тканевой активатор плазминогена (альтеплаза), стрептокиназа.

- Обезболивание - крайне важный компонент терапии, так как боль является врагом номер 1, значительно ухудшая состояние пациента. Препаратами выбора для обезболивания являются опиоиды. Но, ввиду отсутствия наркотических анальгетиков в большинстве Российских ветеринарных клиник, для обезболивания пациентов применяется концепция мультимодальной анальгезии из доступных обезболивающих препаратов (инфузия с постоянной скоростью лидокаина, дексметомедина, золетила и др.).

- Антикоагулянты и антиагреганты- препараты, которые снижают активность свертывающей системы и препятствуют образованию тромбов. К антикоагулянтам, применяемым в лечении тромбоэмболии, относятся низкомолекулярные гепарины (дельтапарин, эноксипирин), нефракционный гепарин, ксарелто. Из антиагрегантов применяют аспирин, клопидогрел.

  Несмотря на неблагоприятные прогнозы, терапия при тромбоэмболии имеет место быть и может быть эффективна, несмотря на возможные рецидивы. При грамотном комплексном подходе к пациенту, наличии необходимых диагностических возможностей и интенсивного мониторинга, возможно стабилизировать пациента и продлить ему жизнь.

  Показаниями к гуманной эвтаназии являются выраженные симптомы сердечной недостаточности, выраженное ремоделирование сердца, неконтролируемая боль, рецидивирующая тромбоэмболия.

Автор: врач-кардиолог Гуренко Анастасия Викторовна