Направление в другую клинику

ПАЦИЕНТ:
ВЛАДЕЛЕЦ:
Основной симптом:
Указать основной симптом
Диагноз: ___________ ____________________
Указать предварительный диагноз
НАПРАВЛЯЕТСЯ ____________________________________________________________________
Наименование и адрес организации, куда направляется пациент:
На консультацию / диагностику / госпитализацию / операцию/ __
Нужное подчеркнуть или дописать, при необходимости указать ФИО специалиста, проекцию и прочее
Выписка из истории болезни прилагается. _________________
Да, выписка прилагается. Нет, пациент направлен без вытиски. (нужное подчеркнуть)
Прочие приложения:
Врач ____________________________________________ Подпись
Контактный телефон направившего врача ________________
E-mail __________________ @ ___________________
С правилами оказания ветеринарных услуг и правилами внутреннего распорядка Клиники ознакомлен(а)
.
________________________________/ _________________________
(подпись владельца животного) (расшифровка подписи)
«_____» ____________________20__г
НАПРАВЛЕНИЕ
« » 20 г. вид пол возраст порода кличка вес
фамилия владельца имя отчество Контактный телефон: