Информированный отказ от проведения манипуляций

Информированный отказ от проведения лечебного / диагностического / анестезиологического вмешательства / стационарного лечения.
(является неотъемлемой частью Договора-оферты на оказание ветеринарной помощи)
« » 20 г.
Я, _________________________________________________________________________________
принимаю оправданное с моей точки зрения решение об отказе от проведения моему животному:
Вид __________________ Пол _______ Порода ______________________ Кличка ______________
Возраст _________________ Окрас __________________ Номер амбулаторной карты __________
Наименование процедуры / манипуляции:
Я проинформирован(а) обо всех возможных последствиях и несу ответственность за состояние здоровья моего животного.
С Правилами оказания ветеринарной помощи и Правилами внутреннего распорядка Клиники ознакомлен(а).
Подтверждаю присоединение к Договору оферты на оказание ветеринарной помощи.
Претензий к лечащему врачу и персоналу клиники не имею.
Владелец животного / официальный представитель _______________ / _____________________ /
Ветеринарный врач / Администратор______________________________ / ____________________ /

 

Информированный отказ от проведения патологоанатомического вскрытия.
(является неотъемлемой частью Договора оферты на оказание ветеринарной помощи)
« » 20 г.__
Я, _________________________________________________________________________________
Отказываюсь от проведения патологоанатомического вскрытия, принадлежащего мне животного:
Вид ______________ Пол ____ Порода ______________________ Кличка ____________________
Возраст _________________ Окрас __________________ Номер амбулаторной карты __________ ,
павшего по причине: ________________________________________________________________
Я проинформирован(а) о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве оказанной ветеринарной помощи.
С Правилами оказания ветеринарной помощи и Правилами внутреннего распорядка Клиники ознакомлен(а).
Подтверждаю присоединение к Договору оферты на оказание ветеринарной помощи.
Претензий к лечащему врачу и персоналу клиники не имею.
Владелец животного/Законный представитель ______________/___________________

 

Информированный отказ от утилизации.
(является неотъемлемой частью Договора оферты на оказание ветеринарной помощи)
« » 20 г.
Я, ______________________________________________________________________________________ ,
Адрес: __________________________________________________________________________________
Телефон: ______________________ ,являясь владельцем (ответственным лицом) нижеуказанного
животного: Вид ______________________ Порода _________________________ Пол _____________
Кличка ______________________ Окрас ______________ Возраст ____________ Вес ______________
Номер амбулаторной карты ___________ Вакцинировано против бешенства: □ - ДА □ - НЕТ принимаю оправданное с моей точки зрения решение и отказываюсь от кремации.
Я обязуюсь утилизировать переданный мне труп животного своими силами. Я осознаю, что несу полную юридическую ответственность за свои действия и обязуюсь не нарушать законодательство РФ, в т.ч « Правила сбора, утилизации и уничтожения биологических отходов» N 13-7-2/469 от 04.12.1995 г.
С Правилами оказания ветеринарной помощи и Правилами внутреннего распорядка Клиники ознакомлен(а).
Подтверждаю присоединение к Договору оферты на оказание ветеринарной помощи.
Претензий к сотрудникам клиники не имею.
Владелец животного / официальный представитель        /                                 /