Информированное согласие на манипуляции

Информированное согласие на проведение анестезиологического пособия, хирургического / диагностического вмешательства.
(является неотъемлемой частью Договора - оферты на оказание ветеринарной помощи)
« » 20 г.
Я, _____________________________________________________________________
являясь владельцем (ответственным лицом) животного: Вид _______________ Пол
(Я информирован(а) о возможном риске заражения инфекционными заболеваниями в клинике при отсутствии вакцинации у моего животного) даю согласие на проведение:
Наименование процедуры:
Предварительная стоимость:
Я в полной мере проинформирован(а) ветеринарным врачом:_________________________________
1. О степени тяжести состояния моего животного и прогнозе;
2. О показаниях к проведению хирургических/диагностических/анестезиологических процедур, их объеме и стоимости лечебных манипуляций;
3. О возможных осложнениях, трудностях и рисках, которые могут возникать в ходе лечения и альтернативах предлагаемому лечению.
4. Ознакомлен с Правилами оказания ветеринарной помощи и Правилами внутреннего распорядка Клиники.
5. Подтверждаю присоединение к Договору оферты на оказание ветеринарной помощи
Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что лечение даст ожидаемые положительные результаты. Я ознакомлен с тем, что всегда существует риск и возможность ранних и поздних осложнений послеоперационного периода, вплоть до летального исхода.
Я проинформирован, что в ходе операции/процедуры могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных операций/процедур. В таком случае я прошу позвонить мне по телефону: Порода Кличка Дата рождения Номер амбулаторной карты Название вакцины Вес Вакцинировано □ - ДА □ - НЕТ , дата вакцинации « ____» __________20___ г.
(ФИО ветеринарного врача)
ЕСЛИ Я БУДУ НЕ ДОСТУПЕН для обратной связи, то:
Я обязуюсь внести предоплату в размере ___________________________________________ руб.
перед оказанием услуг.
Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне только после проведения операции/процедуры.
Владелец пациента/официальный представитель ______________ / ______________________ /
Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких действий и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные. Я понимаю, что в результате неоказания помощи животное может погибнуть.
Подпись: ___________ / _________________ /
Я СОГЛАСЕН на выполнение таких действий и готов оплатить расходы, связанные с непредвиденными мероприятиями.
Подпись: ____________ / _________________ /

 

 

Информированное согласие на проведение седации.
(является неотъемлемой частью Договора - оферты на оказание ветеринарной помощи)
« » 20 г.
Я, _______________________________________________________________________
являясь владельцем (ответственным лицом) животного: Вид __________________ Пол
Порода ______________________ Кличка ______________________ Окрас _______
Дата рождения________________ Номер амбулаторной карты _____________ Вес __
даю согласие на проведение: СЕДАЦИИ
Я в полной мере проинформирован ветеринарным врачом:
1.0 показаниях к проведению седации, ее объеме и предварительной стоимости;
2.0 возможных осложнениях и рисках, которые могут возникать в ходе процедуры, вплоть до летального исхода.
3. С Правилами оказания ветеринарной помощи и Правилами внутреннего распорядка Клиники ознакомлен(а).
4. Подтверждаю присоединение к Договору оферты на оказание ветеринарной помощи.
Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне только после проведения процедуры.
Владелец животного / официальный представитель _____________/___________________
(ФИО ветеринарного врача)

 

 

Информированное согласие на размещение животного в стационар.
(является неотъемлемой частью Договора - оферты на оказание ветеринарной помощи)
« » 20 г.
Я, _________________________________________________________________________________ ,
являясь владельцем (ответственным лицом) животного: Вид _____________________ Пол _____
Порода ______________________ Кличка _______________________ Окрас __________________
Дата рождения ________________ Номер амбулаторной карты _____________ Вес ____________
Вакцинировано □ - ДА □ - НЕТ Название вакцины _____________________________ , Дата
вакцинации « ___ » ___ 20 __ г.
(Я информирован(а) о возможном риске заражения инфекционными заболеваниями в клинике при
отсутствии вакцинации у моего животного)
даю согласие на размещение в стационаре для:
Предварительный / окончательный диагноз:
Предварительная стоимость:
Предварительный срок стационарного лечения:
Я в полной мере проинформирован ветеринарным врачом:
1. О степени тяжести состояния моего животного и прогнозе;
2. О показаниях к размещению в стационаре, об объеме и стоимости лечебных/ диагностических манипуляций;
3. О возможных осложнениях, трудностях и рисках, которые могут возникать в ходе лечения и альтернативах предлагаемому лечению.
4. Ознакомлен(а) с Правилами оказания ветеринарной помощи, Правилами внутреннего распорядка Клиники и Правилами размещения животного в стационаре.
5. Подтверждаю присоединение к Договору оферты на оказание ветеринарной помощи.
Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что лечение даст ожидаемые положительные результаты. Я ознакомлен с тем, что всегда существует риск и возможность ранних и поздних осложнений, вплоть до летального исхода.
Я проинформирован(а), что в ходе стационарного лечения могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных операций/процедур. В таком случае я прошу позвонить мне по телефону:
(ФИО ветеринарного врача)
1. 2. ЕСЛИ Я БУДУ НЕ ДОСТУПЕН для обратной связи, то:
Я обязуюсь внести предоплату в размере ___________________________________________ руб.
перед оказанием услуг.
Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне только после окончания стационарного лечения.
Владелец животного / официальный представитель _______________ / ____________________ /
Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких действий и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные. Я понимаю, что в результате неоказания помощи животное может погибнуть.
Подпись: ___________ / _________________ /
Я СОГЛАСЕН на выполнение таких действий и готов оплатить расходы, связанные с непредвиденными мероприятиями.
Подпись: ____________ / _________________ /