Информирование о тяжелом состоянии, Заявление на эвтаназию

Информирование о тяжелом состоянии пациента.
(является неотъемлемой частью Договора- оферты на оказание ветеринарной помощи)
« » 20 г.
Я, _____________________________________________________________________
являясь владельцем (ответственным лицом) животного:
Вид _____________ Пол ____ Порода ______________________ Кличка _________
Окрас ___________________ Дата рождения _______ Номер амбулаторной карты
в полной мере проинформирован ветеринарным врачом:_____________________________________
1. О тяжелом состоянии моего животного;
2. Обо всех возможных последствиях такого состояния, вплоть до летального исхода.
3. Об эффективности лечения в таком состоянии.
4. Ознакомлен с Правилами оказания ветеринарной помощи и Правилами внутреннего распорядка Клиники.
5. Подтверждаю присоединение к Договору оферты на оказание ветеринарной помощи.
Претензий к лечащему врачу и персоналу клиники не имею.
Владелец/Законный представитель ________________/_________________
(ФИО ветеринарного врача)

 

Заявление на эвтаназию животного.
(является неотъемлемой частью Договора -оферты на оказание ветеринарной помощи)
« » 20 г.
Я, ________________________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________________
Телефон: _______________________ ,
являясь владельцем (ответственным лицом) нижеуказанного животного:
Вид ____________________ Порода ______________________ Кличка _____________________
Дата рождения ___________ Вес ________ Номер амбулаторной карты _________ Вес ________
Вакцинировано против бешенства: □ - ДА □ - НЕТ
Название вакцины______________________, дата вакцинации «___»____________20 __ г.
принимаю оправданное с моей точки зрения решение и прошу провести эвтаназию (усыпление) этого животного по гуманным причинам.
Я утверждаю, что данное животное не наносило покусов и повреждений кожных покровов людям в течение последних 10 дней.
Суть и методы эвтаназии мне разъяснены ветеринарным специалистом в полном объеме.
С Правилами оказания ветеринарной помощи и Правилами внутреннего распорядка Клиники ознакомлен(а).
Подтверждаю присоединение к Договору оферты на оказание ветеринарной помощи.
Владелец животного / официальный представитель _______________ / _______________ I
Перед проведением эвтаназии животное клинически осмотрено. Признаков бешенства не выявлено.
Ветеринарный врач _____________________________ / ___________________________ /.